Zdravotná poisťovňa povedala „nie“, no bez jasného odôvodnenia. Ombudsman hovorí o porušení základných práv

Ten sa okrem systémových otázok v oblasti zdravotnej starostlivosti zaoberal aj individuálnym podnetom, ktorý sa týka rozhodnutia zdravotnej poisťovne.

Podávateľka namietala zamietnutie jej žiadosti o poskytnutie príspevku na úhradu stomatologickej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom.

Zdravotná poisťovňa zamietla jej žiadosť o príspevok bez riadneho odôvodnenia. Z odpovede poisťovne totiž nebolo jasné, prečo jej príspevok neposkytli, a teda ktoré z podmienok nesplnila.

Zákon umožňuje príspevok aj pri nezmluvných poskytovateľoch

Ombudsman upozornil, že zo zákona je umožnené, aby zdravotné poisťovne poskytovali príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej aj nezmluvným poskytovateľom. Môže sa tak udiať v prípade, že žiadosť o príspevok spĺňa kritériá, ktoré určuje zdravotná poisťovňa, a s poskytnutím príspevku zdravotná poisťovňa súhlasila pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.

Písali sme

Kto plytvá, dostane viac. Zdravotníctvo trhá deformovaný systém úhrad, odhalil regulačný úrad

Zdravotná poisťovňa v písomnom stanovisku ombudsmanovi uviedla, že podávateľka nesplnila viacero podmienok, najmä podmienku predchádzajúceho súhlasu poisťovne s úhradou zdravotnej starostlivosti.

„Samotné rozhodnutie namietané podávateľkou však neobsahovalo žiadne konkrétne úvahy, aplikáciu zverejnených kritérií na posudzovaný prípad ani vysvetlenie, ktoré podmienky a akým spôsobom neboli splnené." vysvetlil verejný ochranca práv.

Dobrovodský konštatuje porušenie základného práva

Dobrovodský v tejto súvislosti konštatoval porušenie základného práva podávateľky na súdnu a inú právnu ochranu, pričom zdôraznil, že poistenec má právo vedieť, prečo mu bola žiadosť zamietnutá, a musí byť schopný rozhodnutie preskúmať a brániť sa voči nemu.

Ombudsman tak zdravotnej poisťovni navrhol prijať opatrenia, ktoré by do budúcna zabezpečili rešpektovanie základných zásad správneho konania a princípov dobrej verejnej správy pri posudzovaní obdobných žiadostí poistencov.

Zdravotná poisťovňa sa vyjadrila, že stále považuje za postačujúce, ak jej rozhodnutie obsahuje len výpočet zákonných podmienok a vyjadrenie, že na priznanie nároku na úhradu zdravotnej starostlivosti je potrebné ich kumulatívne splnenie. Ako však uviedla v závere stanoviska, do budúcna zaujme individuálnejší prístup s cieľom poskytovať poistencom adresnejšie odôvodnenie.

Písali sme

Zabudnutá dávka, o ktorú nikto nepožiadal 20 rokov. Peter čakal pomoc, dostal účet 800 eur